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Das Dokument wurde am 21.2.1911 in Berlin-Schöneberg ausgestellt.
Tintenunterschrift von Oberst WALTER VON HEINEMANN.
Ab 22. März 1910 war er Kommandeur des 7. Thüringischen Infanterie-Regiments Nr. 96.
Träger folgender Auszeichnungen:
- Roter Adlerorden II. Klasse mit Eichenlaub
- Kronenorden II. Klasse mit Stern
- Komtur II. Klasse des Ordens Heinrichs des Löwen
- Reußisches Ehrenkreuz I. Klasse
- Komtur I. Klasse des Herzoglich Sachsen-Ernestinischen Hausordens
- Ehrenkreuz von Schwarzburg I. Klasse
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