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Die Urkunde wurde am 22.11.1942 ausgestellt.
Tintenunterschrift vom Kommandeur der 19. Panzer Division, Generalmajor GUSTAV SCHMIDT (Ritterkreuz 4.9.1940, Eichenlaub 6.3.1943, Deutsche Kreuz in Gold 22.4.1942).
Nach dem Scheitern der Kursk-Offensive im Juli 1943 geriet der Stab der 19. Panzer-Division hinter die feindlichen Linien. Bei dem Ort Beresowka wurde der Stab eingekreist. Nachdem die Munition fast verschossen war, erschoss sich Generalleutnant Schmidt zusammen mit seinem Adjutanten.
Die Urkunde ist ungefaltet.
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